meghatalmazás és nyilatkozat
az e-vények kiváltásra
és a Kiadási Igazolás aláírására jogosult személyekről
Alulírott _________________________________ beosztás: _________________________ mint a _______________________________________________ (Intézmény neve, település neve, utca, házszám)
intézmény vezetője nyilatkozom, hogy a TZMO Hungary Kft. mint forgalmazó (székhely: 3394 Egerszalók, Külső sor u. 2.; cégjegyzékszám: 10-09-022146; adószám: 11170907-2-10) által az intézményünkben ápoltak nevében és javára, az általuk adott meghatalmazás alapján, a részükre történő házhozszállítás keretében megrendelt gyógyászati segédeszközök kiváltására és a kiszállított gyógyászati segédeszközök átvételére, azaz a Kiadási Igazolás aláírására a következő személyek jogosultak: A jogosultak aláírásukkal kifejezetten tudomásul veszik, hogy a jelen nyilatkozatban foglalt személyes adatokat a vonatkozó magyar és uniós jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet 14. § (1) és (1c) bekezdéseiben foglalt jogi kötelezettségek teljesítése érdekében a GDPR 6. cikk (1) bekezdés c) pontja alapján kezelje, továbbá a házhozszállítást végző adatfeldolgozója részére a házhozszállítás teljesítése érdekében, valamint a vényelszámolás érdekében a NEAK számára továbbítsa. Az adatkezelés időtartama – a vényelszámolási szabályokra tekintettel – 5 év. Az adatkezelésre egyebekben a Vényfeldolgozásra vonatkozó adatkezelési tájékoztatónk az irányadó.
1. Név:
Beosztás:
Sz.ig.szám:
Aláírás: ______________________________
2. Név:
Beosztás:
Sz.ig.szám:
Aláírás: ______________________________
3. Név:
Beosztás:
Sz.ig.szám:
Aláírás: ______________________________
4. Név:
Beosztás:
Sz.ig.szám:
Aláírás: ______________________________
A jelen nyilatkozat aláírásával mint intézményvezető kijelentem, hogy a fenti adatokban történő bármely változás esetén 5 munkanapon belül tájékoztatom az TZMO Hungary Kft-t az adatokban bekövetkezett változásokról, a tájékoztatás elmaradása, vagy késedelmes teljesítse miatt felmerülő valamennyi következményért engem terhel a felelősség. Kijelentem, hogy a nyilatkozatban foglalt adatokat és nyilatkozatokat jogi felelősségem teljes tudatában a legjobb és legteljesebb tudomásomnak megfelelően adtam meg.
Kelt.: _______________, 2021. _________hó ____ nap
aláírás, pecsét